Какво представлява затлъстяването?

Затлъстяването (обезитас) и наднорменото тегло са двата термина, с които се обозначава диапазонът на повишаване на телесната маса над нивата, които се считат здравословни за даден ръст, възраст и пол. Те се използват също така, за да се определят границите на теглото, при които е доказано, че се увеличава вероятността за поява на дадени заболявания и други здравословни проблеми, по-голямата част от които социално значими, основно захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и някои злокачествени заболявания.
Затлъстяването се определя като хронично състояние с натрупване на ексцесивно (прекомерно) количество телесна мастна тъкан (подкожно, в коремната кухина, около вътрешните органи), което има отрицателен ефект върху здравето и е свързано не само с различни здравословни проблеми, но и с намалена продължителност на живота. Често под термина затлъстяване неправилно се разбира повишаване на общата телесна маса, която се формира, както от количеството на мастната тъкан, така и от масата на костната и мускулна тъкан, теглото на вътрешните органи, количеството вода в организма. В този аспект някои хора, които са с по-силно развити костна и мускулна система са с по-високо тегло и попадат погрешно в категорията затлъстели. Следователно при обезитаса има повишаване на общото телесно тегло, но за сметка увеличаване количеството на мастната тъкан. Макар и подобен на затлъстяването, терминът наднормено тегло се използва за обозначаване на по-високo за съответния ръст тегло.
За развитието на наднормено тегло и затлъстяване роля играят няколко различни групи фактори: генетични (наследствени), фактори на околната среда (количество и състав на храната, ниво на физическа активност), физиологични (нарушения в обмяната на мастната тъкан, хормонални промени, центровете в мозъка, в частност в хипоталамуса, които контролират ситостта), психологически (хранителни разстройства, прием на храна в отговор на стрес или депресия) и вероятно някои все още неизяснени фактори.
Нормалното количество телесна мастна тъкан е между 25-30% при жените и 18-23% при мъжете. Процентното съдържание на телесни мазнини се изчислява като се раздели теглото на мастната тъкан към общото телесно тегло на даден индивид. Полученият резултат показва, както количеството на есенциалните (основните) мазнини, така и на неесенциалните (складирани), които са отложени като запаси в мастните депа. Определени количества мастна тъкан в тялото са необходими, като енергиен източник по време на физическо натоварване или почивка (енергийно депо), за предпазване от загуба на топлина от тялото (топлоизолираща функция), от сътресения и нараняване на по-дълбоко разположените органи и тъкани (функция на “амортисьор”). По-общо казано, тяхната роля се свежда до нормалното физиологично и биологично функциониране на организма. Това са есенциалните (основни) мазнини, които се намират в костния мозък, главния и гръбначния мозък, клетъчните мембрани, мускулите и някои вътрешни органи. В сравнение с мъжете, жените имат по-висок процент есенциални мазнини, които са разпределени по бедрата, ханша, таза и гърдите. Количеството основни мазнини при тях е 10-13%, а при мъжете 2-5%.
Останалата част от телесните мазнини се складира в мастните депа и служи за енергиен резерв. Това са т.нар. складирани или неесенциални мазнини. Основното им количество е съсредоточено в подкожието и се означава като подкожна мастна тъкан. Друга част се намира около вътрешните органи в коремната кухина и се означава като висцерална мастна тъкан. Възрастните обикновено имат по-малко подкожна и повече висцерална мастна тъкан.
Идеално телесно тегло е това тегло, което съответства на най-ниското ниво на смъртност при хора с определен ръст, пол и възраст. Когато има увеличаване на теглото с над 15% от идеалното е налице затлъстяване.
По-голямата част от затлъстелите възрастни са били със затлъстяване още от детската възраст, което превръща профилактиката и лечението му в един от основните приоритети на детските лекари и ендокринолози, още повече, че всички епидемиологични проучвания в последните десителетия единодушно сочат лавинообразно нарастване честотата на затлъстяването в световен мащаб, не само сред възрастните, но и сред децата.
Честотата на затлъстяването и наднорменото тегло през последните години нараства лавинообразно в световен мащаб и придобива размерите на пандемия. Именно поради тази тенденция, понастоящем е възприет термина “глобезити” (global obesity).
По данни на СЗО (Световната Здравна Организация) наднорменото тегло и затлъстяването се явяват петата по честота причина за смърт в световен мащаб. Около 65% от населението на света живее в страни, където смъртността вследствие на наднормено тегло и затлъстяване е по-голяма, в сравнение с тази дължаща са на недохранване и поднормено тегло (отнася се за страните с високи и повечето от страните със средни доходи на населението). Затлъстяването сега е около 4 пъти по-често срещащ се проблем в някои от развиващите се страни в сравнение с малнутрицията (недохранването).
Най-малко 2,8 милиона възрастни умират ежегодно вследствие на наднормено тегло и затлъстяване. В допълнение към тези данни, 44% от случаите на диабет, 23% от исхемичните сърдечни заболявания и 7 до 14% от случаите на някои видове злокачествени заболявания са свързани с наднормено тегло и затлъстяване.
По данни на СЗО за 2008 година 1,5 милиарда човека над 20 годишна възраст са с наднормено тегло. От тях над 200 милиона мъже и близо 300 милиона жени са със затлъстяване. По-общо казано, над 1 на 10 от възрастните в световен мащаб са със затлъстяване. Експертите смятат, че ако честотата на затлъстяването и наднорменото тегло нарастват със същите темпове, както през последните години, то се очаква до 2015 година около 2,3 милиарда от населението на света да е с наднормено тегло, а повече от 700 милиона от хората да са със затлъстяване.
 
В повечето страни в света и дори на територията на отделни континенти (Африка, Америка) затлъстяването е по-изразено сред женския пол. Специфично явление за държавите на Балканския полуостров обаче е преобладаване на затлъстяването сред мъжкия пол.
Проучванията свързани с честотата на затлъстяване в детската и юношеската възраст са важни, не само защото затлъстелите деца по-често се превръщат в затлъстели възрастни, но и поради установената чрез множество проучвания връзка между детското затлъстяване и множество социално значими заболявания, доскоро смятани само като приоритетни за възрастните.
През 2010 година около 43 милиона деца под 5 годишна възраст са били с наднормено тегло. Повече от 1 на 4 деца в света са с наднормено тегло или затлъстяване. В световен мащаб честотата на детското затлъстяване се движи в диапазона 10-25%. По-рано възприемани като проблем на развитите страни с високи доходи на населението, в последните години наднорменото тегло и затлъстяването са във възход и в страните със средни и ниски доходи, особено сред градското население. Близо 35 милиона деца с наднормено тегло живеят в развиващите се и 8 милиона в развитите страни.
Затлъстелите деца на 6 годишна възраст имат 25% риска да се превърнат в затлъстели възрастни, а при децата със затлъстяване на 12 годишна възраст този риск нараства до 75%. Наднорменото тегло в юношеска възраст е свързано със 70% вероятност то да персистира (остане) и в зряла възраст, като този процент нараства до 80 ако единия или двамата от родителите са със затлъстяване. По данни на наши автори (В. Йотова и сътр.), средната възраст при децата, на която е настъпило затлъстяване е 6,7 години, а рискът от персистирането му в зряла възраст е 8% при затлъстяване на 1 год. възраст, 10% при затлъстяване на 2 год. възраст и нараства до 71% при затлъстяване на 15 год. възраст. Следователно, вероятността едно дете с наднормено тегло или затлъстяване да се превърне в затлъстял възрастен е по-голяма, отколкото при дете с нормално телесно тегло.
Докато в някои напреднали в икономическо отношение страни се наблюдава тенденция към намаляване темповете на затлъстяване, на Балкaните всички проучвания през последното десетилетие сочат неговата нарастваща честота. Населението на три от балканските държави е сред 10-те най-затлъстели нации – Херцеговина, Хърватска и Босна.
България се нарежда на 6-то място в Европа по честота на затлъстяване сред децата. 5% от българските деца са с наднормено тегло, като 22% от тях са със затлъстяване. У нас за период от 5 години честотата на затлъстяването при момичетата в предпубертетна възраст се е удвоила от 4,9% на 10,4%, а при момчетата се е утроила от 3,2% на 10,6%.

Кои са видовете мастна тъкан и каква е тяхната функция в организма?
Мастната (адипозна) тъкан представлява хетерогенен (разнороден) орган, който притежава механична и метаболитна функция. Механичната й функция се изразява в предпазване загубата на топлина (топлоизолираща) от тялото и едновременно с това служи като “амортисьор” за вътрешните органи. Мастната тъкан представлява съществена част от цялостния енергиен метаболизъм (обмяна) и е главният орган за енергийно складиране на триглицериди (вид масти). През последните няколко десителетия са натрупани достатъчно доказателства, че тя е също и важен ендокринен/паракринен орган, който освобождава множество сигнални молекули, които вземат участие в регулацията на телесния растеж и метаболизъм. Установено е също така, че излишъкът от мастна тъкан упражнява вредно за организма действие, имащо за резултат инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс или тип 2 захарен диабет, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания и повишена заболеваемост от рак на различни органи. Същевременно съществува т.нар. критичен праг на количеството мастна тъкан, под който не е възможно нормалното функциониране на организма, вследствие нарушаване на редица жизнено важни процеси.
Мастите в тялото са под формата на триглицериди, които се сътоят от три свободни мастни кислеини свързани с глицерол (вид алкохол). По-голямата част от мазнините в тялото се съхраняват в адипоцитите (мастните клетки). Определено количество може да се съхранява под формата на мастни капчици в скелетната мускулатура (интрамускулни триглицериди). Освен в складирано състояние в тъканите, част от триглицеридите циркулират свободно в кръвта.
Мастната тъкан е разпределена в цялото тяло като преобладващата част (около 80%) се намира в подкожието и е съсредоточена в две главни депа – абдоминално (в областа на корема) и глутеофеморално ( в областа на седалището и бедрата). По-малко количество от подкожната мастна тъкан се намира по скалпа, дланите, стъпалата и вулвата. В тези области тя изглежда има само механична функция и е лишена от метаболитна активност. Останалите 20% мастна тъкан са разпределени около вътрешните органи (оментум, мезентериум, ретроперитонеално) и в гръдната кухина (медиастинум, около сърцето, зад гръдната кост), както и в костния мозък (жълт костен мозък).
Мастната тъкан е вид съединителна тъкан, съставена от няколко клетъчни типа, които осигуряват количественото й нарастване през целия живот.
Адипозната тъкан бива бяла и кафява. Бялата мастната тъкан се състои от адипоцити, които са зрели, изпълнени с липиди (масти) клетки, чиито енергийни запаси се поддържат главно под формата на триглицериди и от адипоцтни предшественици.  Адипоцитите, които са преобладаващата част клетки, изграждащи мастната тъкан, се откриват още през 15-та гестационна седмица от развитието на плода, като с напредване на бременността се увеличават техните брой и обем от 5 на 15%. Освен адипоцити в състява на мастната тъкан влизат и други клетъчни типове: фибробласти, макрофаги и ендотелни клетки. Натрупването на мастна тъкан става по два основни механизма: чрез хипертрофия на адипоцитите, които се изпълват с масти, в резултат на което се увеличава техния обем и чрез хиперплазия, процес при който се образуват нови мастни клетки, т.е. чрез увеличаване на техния на брой.
През първата година след раждането, т.е. през кърмаческия период количественото нарастване на мастната тъкан е предимно за сметка на хипертрофия. Впоследствие, при незатлъстелите деца, обемът на мастните клетки остава относително постоянен във възрастта от 2 до 14 години, а броят им бавно нараства. При затлъстелите деца в тази възраст има нарастване както на обема, така и на броя на адипоцитите. Увеличаването и разпределението на мастната тъкан са различни при мъжкия и женския пол. Затлъстелите възрастни обикновено имат 60 до 100 милиарда мастни клетки, докато техният брой при възрастните без затлъстяване е 30 до 50 милиарда. Според по-ранно проведени проучвания, броят на адипоцитите нараства занчително през първата година след раждането, следва постепенното им увеличаване до пубертета, което продължава с умерени темпове в следващите няколко години след него, като максималният им брой става фиксиран при възрастните. По-скорошни проучвания показват, че броят и размерът на мастните клетки може да се увеличи през всяка възраст. Точният механизъм, по който адипоцитите хиперплазират не е изяснен, но се предполага, че те имат определен капацитет за увеличаване на размера им и когато този капацитет се надхвърли, започват да се образуват нови клетки. Размерът на мастните клетки може да варира, т.е. да се увеличава и намалява, но веднъж образуван нов адипоцит, той остава постоянен и може да се отстрани само чрез липосукция.
За разлика от бялата мастна тъкан, кафявата представлява различен тип метаболитна тъкан, която е налице в кърмаческия период. Нарича се така поради  червено-кафявия си цвят, който се дължи на богатото й кръвоснабдяване и наличието на множество митохондриални цитохроми в адипоцитите, които окисляват мастните киселини и по този начин генерират топлина в по-голяма степен, отколкото да служат като енергийно депо. Тази термогенна функция на кафявата мастна тъкан е важна за поддържането на телесната температура на новороденото дете и за регулиране на симпатикусовата нервна система. Кафявата мастна тъкан се намира в перикарда (сърдечната торбичка, бъбреците, надбъбречните жлези, тимуса, очните орбити и др.) С течение на възрастта, адипоцитите на кафявата мастна тъкан започват все повече да съхраняват масти и тя се превръща в бяла мастна тъкан.
Телесният състав и количеството мастна тъкан като част от него, се променят при момичетата и момчетата през периода на юношеството. При момчетата общата мастна тъкан се увеличава бавно, докато мускулната и костна маса се увеличават значително през последните стадии на пубертета. При момичетата общата мастна тъкан нараства във възрастта 8-18 години, докато мускулната и мастна тъкан също нарастват през пубертета, но в по-малка степен в сравнение с момчетата. По този начин, през периода на пубертета момичетата се оказват с повече телесна мастна тъкан, докато момчетата са с по-големи мускулната и костна маса. И при двата пола през пубертета има промяна в отлагането на мастна тъкан от подкожно към централно (по оментума и подкожно в областа на корема) разпределение, което е по-изразено при момчетата.

Какви видове затлъстяване има?
Видовете затлъстяване се класифицират според различни критерии. Те биват:
Първично (просто) затлъстяване
Включва повечето от случаите на затлъстяване, като за първичен тип обезитет говорим, след като са изключени другите типове, а именно вторичното и синдромно затлъстяване. По-рано е наричано конституционално-екзогенно затлъстяване. То е в основата на все по-нарастващата честота на артериалната хипертония и захарния диабет тип 2 в детско-юношеската възраст.
 
 Вторично затлъстяване
Този тип затлъстяване е следствие на подлежащи ендокринни нарушения, напр.  при хипотиреоидизъм (понижена функция на щитовидната жлеза), при хиперкортизолизъм (синдром на Къшинг), при хиперинсулинизъм (повишено ниво на инсулин), при поликистично-овариален синдром (ПКОС) при жените, при хипогонадизъм (намалено ниво на половите хормони), при хипосоматотропизъм (недостиг на растежен хормон), при псевдохипопаратиреоидизъм и др. Други причини за този тип затлъстяване включват нарушение в центровете на регулацията на апетита в хипоталамуса.
 Синдромно затлъстяване
Този тип затлъстяване се среща в рамките на някои синдроми, като синдром на Prader-Willi, синдром на Bardet-Biedle, синдром на Cohen, синдром на Alstrom, синдром на Angleman и др. То се характеризира с:
 – определени малформативни признаци
 – умствено изоставане и изоставане в растежа (често е налице, но не при всички случаи)
 – някои свързани аномалии – очни, костни, бъбречни, сърдечни, неврологични и др., които понякога са определящи по отношение прогнозата за живота.

 Хиперпластичен тип затлъстяване
Хипертрофичният тип затлъстяване се характеризира с увеличаване броя на мастните клетки (адипоцити), които обаче запазват размера си. Клинично този тип затлъстяване е с ранно начало, преди 18 годишна възраст и протича като по-тежка форма. Често се среща сред индивидите с фамилна обремененост за затлъстяване и се поддава трудно на лечение поради факта, че броят на адипоцитите не може да се редуцира, дори и след отслабване. Те продължават съответно да служат, като стимул за повишен апетит с поддържане на положителен енергиен баланс. По този начин се достига до увеличаване и обема на мастните клетки и от хиперпластичен затлъстяването преминава в смесен тип. Влияние върху този тип затлъстяване могат да окажат генетични и екзогенни (външни фактори). Така например, увеличеният брой мастни клетки може да се унаследи. Освен това може да е следствие от прием на големи количества храна през последните няколко месеца от бременността, което води до хиперплазия на мастните клетки у плода.
Хипертрофичен тип затлъстяване
Хипертрофичният тип затлъстяване е за сметка увеличаване размера на адипоцитите вследствие на повишено отлагане на масти в тях под формата на мастни капки. Обикновено той е с начална изява при възрастните. Протича като по-лека или средно тежка форма на затлъстяване и е зависимо повече от външни фактори, най-често повишен калориен внос вследствие на прехранване.
 Смесен тип
При смесения тип затлъстяяване е налице комбинация от хиперпластичен и хипертрофичен тип затлъстяване (т.е. от увеличен брой и обем на адипоцитите).
 Андроидно затлъстяване
Андроидното затлъстяване, наричано още мъжки тип затлъстяване, централно затлъстяване или затлъстяване тип “ябълка”, се характеризира с натрупване на прекомерно количество мастна тъкан в горната половина на тялото, над ханша, предимно в подкожието на коремната стена и в мезентериума. Отлагане на мастна тъкан може да има и по горната част на гърдите, раменете и врата. Характеризира се с индекс на съотношение талия/ханш над 0,85 при жените и над 0,95 при мъжете. Андроидното затлъстяване е свързано с нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет тип 2, дислипидемия (високи нива на триглецериди, ниски нива на “добрия” HDL-холестерол), хиперурикемия (високи нива на пикочна киселина), артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, намалени нива на свързващия половите хормони глобулин и високи нива на свободния тестостерон. Пациентите с този тип са податливи да развият някои свързани със затлъстяването заболявания като метаболитен синдром, подагра, захарен диабет тип 2, някои злокачествени заболявания (рак) и са с повишен сърдечно-съдов и мозъчно-съдов риск. Този тип затлъстяване е от хипертрофичен тип и резултатите от лечението са по-добри в сравнение с гиноидния тип затлъстяване.
 Гиноидно затлъстяване
Гиноидното затлъстяване е известно още като женски тип затлъстяване или затлъстяване тип “круша”. Характеризира се с отлагане на мазнини предимно в долната половина на тялото. При него съотношението талия/ханш е под 0,85 при жените и под 0,95 при мъжете. Гиноидното затлъстяване е свързано с по-висок риск от варикозни (разширени) вени и артрити, т.е. с механични проблеми и по-малко вероятно е да развият свързани със затлъстяването заболявания. То е от хиперпластичен тип и е резистентно на лечение.
Тези типове затлъстяване се срещат и в двата пола, но андроидният е по-характерен за мъжете, а гиноидният за жените.
 
 Смесен тип затлъстяване
Смесеният тип затлъстяване представлява комбинация от характеристиките на андроидния и гиноидния тип затлъстяване.                                                                                                                                

Кои причини водят до затлъстяване?
Затлъстяването е многофакторно заболяване, дължащо се на взаимодействието на редица генетични фактори и фактори от средата на живот.
Сред причините за затлъстяване се сочат генетични фактори, средата на живот, някои ендокринни заболявания, проблеми от централната нервна система и прием на определени лекарства.
Генетичните фактори могат да бъдат директен етиологичен фактор за затлъстяване, както е например в рамките на някои синдроми, като синдромът на Prader-Willi, на Laurence-Moon-Bardet-Biedl и др. В повечето случаи, гените могат само да повишават възприемчивостта на дадения индивид към наднормено тегло и затлъстяване, но те биха се развили само ако са в комбинация с някои от рисковите фактори от средата на живот, като повишен калориен внос и намален разход на енергия поради заседнал начин на живот.
 Генетични фактори

Проведени проучвания сред осиновени деца и близнаци показват 50 до 90% генетична конкордантност, което потвърждава ролята на генетичните фактори, но като цяло те нямат толкова базисно значение колкото им се приписва.
Генетичните фактори по-скоро са свързани с повишен риск към надаване на тегло и взаимодействат с други фактори от обкръжаващата среда като неправилно хранене с консумиране на храни с високо съдържание на масти и кристална захар, приемане на големи количества храна, по-дълго прекарано време на физическо обездвижване пред телевизора и компютъра.
Протектиращи фактори срещу затлъстяване са кърменето, бавното хранене и повишената физическа активност!
По-голямата част от гените, които са свързани с предразположеност към затлъстяване все още не са идентифицирани. В литературата има описани няколко форми на затлъстяване, които се наричат моногенни и са следствие на дефект или липса на даден ген. Те се срещат значително рядко, в под 5% от всички случаи на затлъстяване. Характеризират се с високостепенно затлъстяване с много ранно начало в кърмаческата или ранна детска възраст.
Идентифицирането на тези гени към настоящия момент е само в рамките на научноизследователски проучвания. Към моногенните форми на затлъстяване се отнасят:
•    затлъстяване вследствие на мутации на гени участващи в регулацията на хипоталамичната лептин меланокортинова система (вроден дефицит на лептин, лептинова резистентност, вследствие мутация на лептиновия рецептор, дефицит на проопиомеланокортин, дефект на меланокортин-4 рецептора и др.)
•    затлъстяване вследствие мутация на гени участващи в развитието на хипоталамуса
•    затлъстяване като част от комплексни синдроми свързани с мутации на гени, чиято функционална връзка със затлъстяването не е установена
Към третата група се отнасят някои синдроми, като най-често срещан е синдромът на Prader-Willi, други синдроми от тази група са синдромите на Laurence-Moon-Bardet-Biedl, на Alström, на Cohen, на Mehmo, на Carpenter, на чупливата Х-хромозома и др.
Синдромът на Prader-Willi е генетично заболяване, което се характеризира със затлъстяване, лицев дисморфизъм, умствено изоставане и поведенчески нарушения. Среща се с честота 1 на 15 000 до 1 на 30 000 новородени. Диагнозата се поставя по клиничните белези и при наличие на достатъчно такива се потвърждава с ДНК анализ. Характерно за синдрома е наличието на генерализирано намален мускулен тонус в неонаталния и кърмачески период, лош сукателен рефлекс, недостатъчно наддаване на тегло, а след 2 годишна възраст е налице повишен апетит с обсебване от търсене на храна, рязко надаване на тегло и развитие на високостепенно затлъстяване. При синдрома на Prader-Willi е налице характерен лицев дисморфизъм: бадемовидни очи, тясно чело, малка уста с по-тънка горна устна, извити надолу устни ъгли. Налице е също изоставане в умственото развитие, забавено или непълно полово съзряване и късен пубертет, по-светли от очакваното очи и кожа, малки длани и стъпала и др.
Синдромът на Laurence-Moon-Bardet-Biedl се характеризира със затлъстяване, пигментна дегенерация на ретината, полидактилия (по-голям брой на пръстите на ръцете или краката), фиброза на черния дроб, бъбречни нарушения, захарен диабет тип 2 и др.
При синдрома на Alstrцm е налице ранно затлъстяване, дегенерация на ретината, перцептивна загуба на слуха, забавено пубертетно развитие, нарушения в чернодробната и бъбречна функция.
Множество проведени изследвания при еднояйчни близнаци потвърждават, че има тясна зависимост между генетичните фактори и телесното тегло на даден индивид.
Две Скандинавски проучвания сред близнаци откриват висока степен на конкордантност в ИТМ. Финландско проучване обхващащо 7000 двойки близнаци, открива, че 55 до 74% от общата вариабилност в ИТМ се дължи на генетични фактори. Шведско проучване сред близнаци също показва висока степен генетична зависимост в ИТМ.
Наднорменото тегло и затлъстяването показват тенденция за предаване в семействата от родителите на децата им. При лицата с положителна фамилна анамнеза (история) за затлъстяване, рискът за затлъстяване е от 2 до 8 пъти по-висок в сравнение с лицата, които не са фамилно обременени за затлъстяване. Този риск нараства ако и двамата родители са със затлъстяване, както и ако се касае за високостепенно затлъстяване.
 Среда на живот

Съвременната среда, в която живеем значително се различава от тази на нашите предци.
През последните години редица проучвания свързват епидемията от затлъстяване с фактори на именно тази съвременна среда на живот, най-вече изобилието от храна, прием на висококалорийни, богати на мазнини и бързо резорбируеми захари храни, по-голям обем на порциите приемана храна, по-честата консумация на храни от заведения за бързо хранене (хамбургери, дюнери, пица и др.), по-дълго екранно време (пред телевизора, компютъра) и намалена физическа активност.
В ежедневието си сме “бомбардирани” от примамливи реклами на висококалорийни, евтини и удобни за консумация храни, опаковани в количество, което в повечето случаи далеч надхвърля препоръчителния дневен прием.
Храненето извън дома, особено в заведенията за бързо хранене нараства в последните няколко десетилетия с тревожни размери и особено сред децата и младите хора. Тези храни обикновено са висококалорийни, богати на мазнини – наситени и транс-мазнини, на прости въглехидрати и сол. Употребата им асоциира с по-висок индекс на телесна маса. Проучвания сочат, че храненето извън дома е свързано обикновено с прием на около 55% повече калории в сравнение с домашно приготвените ястия.
Децата са особено уязвими по отношение на тяхната среда на живот, тъй като те имат ограничени възможности за нейната промяна. Те имат малък контрол върху вида на храната, която се консумира в семейството. Поради тази причина хранителните навици на децата обикновено са същите или подобни на техните родители. Същата зависимост се наблюдава и по отношение на моделите на физическа активност. Тези факти в съчетание с генетичната предразположеност обясняват предаването на наднорменото тегло и затлъстяването от родителите на децата.
Влиянието на факторите на средата на живот оказват влияние не само след раждането, но и дори още вътреутробно. През последните години все повече проучвания потвърждават тази връзка като се въведе понятието “програмиран” метаболизъм (обмяна) на детето. Децата на майки с диабет по време на бременността (гестационен диабет), на бременни със затлъстяване или с наддаване на тегло през бременността над физиологичния праг от 12 кг, децата родени с високо тегло или малки за гестационната си възраст с последващо бързо “наваксване” на растежа са с повишен риск за затлъстяване впоследствие.
В допълнение съвременният стресов начин на живот още повече засилва влиянието на тези фактори и съответно затруднява борбата със затлъстяването.
Сам по себе си стресът не е заболяване, но хроничният стрес може да има отрицателен ефект върху физическото и психическо здраве и се сочи като един от факторите на средата на живот свързани със затлъстяването. По време на стрес се активира симпатикусовата нервна система и се освобождават катехоламини – адреналин и норадреналин. Това от своя страна води до ускоряване на сърдечната честота, повишаване на артериалното налягане, умствената дейност и изпотяването, разширяване на бронхите и на кръвоносните съдове на крайниците, докато всички телесни функции, които не са в пряка връзка с непосредственото оцеляване на индивида, като репродуктивната и храносмилателна функции са потиснати. Хормоналните промени при стрес са свързани с повишена секреция на хормоните на щитовидната жлеза и кортизол от надбъбречните жлези. Кортизолът служи като сигнал за освобождаване на мазнини и въглехидрати от мастната тъкан в кръвния ток. Едновременно с това се блокират ефектите на инсулина с цел глюкозата и мазнините да не навлизат в клетките, а да останат в кръвообращението, където са лесно достъпни като източник на енергия за нуждаещите се тъкани. Повишените сърдечна честота и кръвно налягане при хроничен стрес могат да доведат до сърдечно-съдови заболявания, а повишените кортизолови нива допринасят за повишение на кръвния холестерол, който е главен рисков фактор за атеросклероза. Кортизолът е и главен рисков фактор за затлъстяване в коремната област.
Ефектите на хроничния стрес по отношение на апетита и хранителните предпочитания са различни при различните хора. Някои повишават теглото си в отговор на стреса, докато при други е налице потиснат апетит. Като предсказващ фактор на индивидуалния отговор при хроничен стрес, може да се използва теглото преди началото на стреса. Хората, които са били с наднормено тегло или затлъстяване преди това са по-склонни към наддаване на тегло в отговор на стрес в сравнение с тези, които са били с нормално телесно тегло. Точните причини все още не са установени, но се предполага ролята на повишените инсулинови нива при хората със затлъстяване. При тях има изразено предпочитание към консумиране на висококалорийни богати на мазнини и бързорезорбируеми захари храни, които действат върху опиоидните рецептори в мозъка за потискане на стресовите отговори. Установено е също така, че хората изложени на силен стрес се хранят по-често по типа на чести закуски, имат по-малко основни хранения и приемат в по-малко количество зеленчуци. Налице е също така и намалена физическа активност, като не е ясно дали заседналият начин на живот провокира стреса или стресът води до ограничаването на физическата активност.
 Ендокринни причини

Свързани със затлъстяване са различни ендокринни причини:
•    Дефицит на хормони на щитовидната жлеза – хипотиреодизъм;
•    Дефицит на растежен хормон – нанизъм при децата, акромегалия при възрастните;
•    Повишени кортизолови нива (синдром на Къшинг) са свързани със затлъстяване.
И при трите състояние е налице положителен енергиен баланс поради намален енергиен разход, а при децата е налице и забавена растежна скорост. В резултат се развива затлъстяване, а при децата то е в комбинация с по-нисък ръст.
Псевдохипопаратиреоидизмът е значително рядко ендокринно заболяване, което също е свързано със затлъстяване. Дължи се на резистентност към действието на паратиреоидния хормон, който е един от основните регулатори на калциево-фосфорната обмяна.
 Причини от страна на централната нервна система

Затлъстяване се наблюдава при:
•    По-тежки мозъчни увреждания;
•    Редица мозъчни тумори
•    При облъчване на централната нервна система.
Особено в следоперативния период при причини от страна на централната нервна система се наблюдава значително повишаване на теглото, поради намалена двигателна активност и повишен енергиен внос.
 Лекарства

Сред лекарствата отговорни за затлъстяване е продължителното и/или в по-високи дози приложение на кортикостероиди. Това води до центрипетално затлъстяване (в областта на корема) и повишен сърдечно-съдов риск.
Други лекарства, които могат да доведат до затлъстяване са: ципрохептадин, валпроат, прогестини, лекарства за лечение на диабет (инсулин, сулфанилурейни препарати), бета-блокери, антихистамини, някои антидепресанти и антипсихотични лекарства.

Кои са механизмите за регулиране на енергийния баланс, обмяната и апетита?
Затлъстяването е следствие на нарушен енергиен баланс, в резултат на което се натрупва прекомерно количество мастна тъкан в организма. У здрави хора е налице равновесие между енергийния прием и енергийния разход, т.е. енергийния прием е равен на енергийния разход. При хората със затлъстяване има повишен енергиен внос, намален енергиен разход или и двете, т.е. налице е положителен енергиен баланс за продължителен период от време. Излишъкът от енергия при тях се складира под формата на мазнини.
Енергийните нужди са най-големи в кърмаческия период и след това бавно намаляват през детската възраст, достигайки постепенно до стойностите за възрастни.
Балансът не енергия се равнява на вноса на енергия с храната минус разхода на енергия за основната обмяна, двигателната дейност, растежа и топлинните загуби.
Човешкото тяло използва храната като източник на енергия, а също и на пластични (градивни) материали за растежа и диференциацията (развитието) на тъканите. Основните нутриенти в храната, които служат като източник на енергия са въглехидратите, мазнините и белтъците. Те освобождават енергия при разграждането си от различни ензими, хормони, витамини и минерални вещества. Витамините и минералите, които изпълняват важни регулаторни функции в организма не служат като източник на енергия. Главният източник на енергия в човешкото тяло са въглехидратите с основен предствител глюкозата, нар. още кръвна захар. Мазнините са важни тъй като служат за енергиен запас. Белтъците също могат да са източник на енергия, но основната им функция е като източник на градивен материал, осигуряващ растежа и развитието на организма.
При изгарянето (разграждането) на 1 грам мазнини се отделят 9 kcal, а на 1 грам въглехидрати и белтъци 4 kcal. Приемът на храна подлежи на няколко вида регулация: хипоталамична, хормонална и генетична.
Основна роля в регулацията на енергийната хомеостаза (равновесие) има главният мозък, в частност хипоталамусът (междинният мозък). В една определена област от него (вентромедиален хипоталамус) се осъществява интегрирането на множество аферентни (възходящи) сигнали свързани с храненето, ситостта, глада и метаболизма(обмяната). Част от тези сигнали произхождат от вътрешните органи, а друга част от централната нервна система (ЦНС). В хипоталамуса се намира хранителния център, който включва чувствителни към глада и чувствителни към ситостта клетки, които оформят центъра на глада и съответно на ситостта. При недостиг на енергия постъпват сигнали в центъра на глада и възниква чувство на глад, а приемането на храна и постъпването на енергия в клетките при разграждането й създават чувство за ситост. В допълнение стомашно-чревният тракт е източник на множество сигнали, които регулират приема на храна и ситостта. Наличието на нутриенти в организма посредством изпълването на стомаха или химическите разградни реакции на храната в червата предизвикват освобождаване на сигнали за ситост, които допринасят за преустановяване приема на храна.
Невротранс